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肺移植爲什麽這麽難?

来源:手机赌钱游戏平台 发布时间: 2019-10-29

  在全國173家具備器官移植手術資質的醫院中,只有36家具備肺移植手術資質

  肺移植爲什麽這麽難?

  ■本報首席記者唐聞佳

  “終于等到了供肺,病人可以進行肺移植了!”可電話那頭,是長時間的靜默。

  “醫生,他已經走了,今天中午走的。”僅僅半天,就是生死之別。

  ……

  這是發生在上海市肺科醫院的真實一幕,我們由此可管窺肺移植在中國的現狀。

  根據國家衛健委此前公布的173家具有器官移植手術資質的醫院名單,其中90家醫院獲得了肝髒移植的手術資質,但只有36家醫院具備肺移植的資質,肺移植的技術難度可窺一斑。

  而且即便是在具有肺移植資質的醫院裏,真正在實際臨床上常規開展肺移植手術的,也不占多數。在手術量上,據有關統計,2017年只有14家醫院上報了1例以上的手術信息。也就是說,其中有一半以上有資質開展肺移植手術的醫院,並沒有開展肺移植手術。僅少數醫院可做,肺移植,爲什麽這麽難?

  所有器官移植中,肺移植風險最大

  上海市肺科醫院是國內較早探索肺移植、也是至今常規開展肺移植的少數醫院之一。在肺移植領域,肺科醫院創造了很多個國內、國際第一,包括活體肺葉移植(國內首例)、肺再移植(亞洲首例)、肺移植同期聯合雙側肺減容手術(國內首創)等。在肺科醫院副院長、肺移植中心負責人陳昶的帶領下,今年這裏完成了28例肺移植手術,預計全年將超過30例,移植成功率在95%以上,達到國內領先水平。

  別小看“30例”這個數字。據統計,全國目前累計開展肺移植僅400多例,手術量與肝移植、腎移植遠不在一個數量級別。

  肺移植手術爲什麽進展比較緩慢?從其曆史發展脈絡可窺一斑。肺移植手術並不古老,距今也就半個世紀。1963年,美國密西西比大學的詹姆斯·哈代醫生完成了世界上第一例人類肺移植,可是之後20年裏,後來者雖進行了40余例嘗試,但均未成功。直到1983年,加拿大多倫多大學庫鉑醫生成功地爲一例肺纖維化病人施行單肺移植,患者生存了六年半余。這就是現代肺移植的開端,20年的相對停滯,足見肺移植探索初期的艱難。

  目前,全世界已完成兩萬多例臨床肺移植,技術成熟,療效明確,很多病人在接受肺移植手術後長期生存,並擁有良好的生活質量。不過與其他器官移植相比,肺移植在開展例數上顯然並未走上“狂飙之路”。

  上世紀七八十年代,一群中國探路者也開始了肺移植探索。1979年,上海市肺科醫院開始了肺移植的動物實驗,是國內最早探索肺移植的醫院之一。

  自2003年成功實施亞洲首例老年人同種異體肺移植手術以來,肺科醫院迄今已成功實施肺移植手術140余例,肺移植遠期生存率國內第一。

  陳昶說,肺移植在肺科醫院是幾代人努力的成果,主要經曆了三個階段:

  第一階段,醫生們琢磨的是這刀該怎麽切。都知道“心肺相連”,醫生要做到既不偏心,也不偏肺,達到“不漏氣,不漏血”的結果。

  第二階段,外科技術已不成問題,但術前、術後的管理考驗著醫學團隊。防止缺血再灌注損傷等成爲肺移植成敗的關鍵。

  如今步入了第三階段,如何評估供肺、維護供體肺源更大的功能,更好利用珍貴肺源,成爲肺移植團隊關注的焦點問題,一系列科研工作也隨之展開。

  陳昶解釋,之所以說肺移植是所有器官移植中最難、風險最大的一種,是因爲人類的肺時刻都在與外界交換氣體,手術本身的難度和手術後的感染控制、術後慢性排異反應等問題,令肺移植相比其他身體器官移植難度都更高。並且,由于“心肺相連”,病人在肺衰竭的同時,心髒功能也非常不好,在這樣複雜的病情下,手術難度再度增加。

  此外,手術五年後,幾乎所有的肺移植病人都會出現不同程度的慢性排異反應,肺移植的慢性排異反應,也是肺移植領域的國際難題。以上種種,是肺移植手術在國內外都開展較少的主要原因。

  “無肺人”新生,背後是多學科奮戰

  目前,全國已形成北京、無錫、上海、廣州、浙江幾大肺移植中心,也就部分醫院掌握、並常規開展這項手術技術。

  “肺移植涉及太多學科,包括呼吸危重症、外科、麻醉乃至ECMO團隊,缺一不可。”陳昶分析,肺移植開展的難度不僅僅是簡單的技術因素,它更強調多學科配合,這是肺移植在很多醫院難以推開的原因之一——僅有個別學科強勢,是不夠的。

  就在去年,肺科醫院開展了一例特別的手術。67歲的老李是肺科醫院呼吸科的老患者,多年前做過冠脈搭橋手術,2016年因肺纖維化到院治療。去年7月,他病情突然加重,生命危在旦夕。

  擺在老李和家屬面前似乎只有絕望,醫生建議:如果進行肺移植,可能還有救!一句話,讓老李的家人看到了希望。但是,等肺需要時間,而老李的肺已經無法“工作”了。此時,肺移植團隊立刻聯系相關團隊啓用體外膜肺氧合技術(ECMO)以維持老李在“無肺”情況下的心肺功能需要,ECMO在業內又名“人工心肺機”。

  事實上,ECMO不僅僅是一台高端醫療儀器,更是一套複雜的醫學技術。雙肺移植很多時候都需要在ECMO的輔助下完成,因而ECMO某種程度上代表了一家醫院重症急救的綜合能力。在肺科醫院,胸外科的年輕醫師們勇敢奮戰在一線,醫院ECMO小組也對年輕醫師們進行了相關緊急培訓,他們24小時不停歇,共同守護患者生命安全。

  就在大家欣喜于ECMO在老李身上平穩運行之際,肺移植團隊接到電話:武漢某醫院有肺髒供體!對于剛忙了一天的肺移植團隊來說,唯一支撐他們繼續高負荷工作的動力就是救人的信念。

  做好准備,肺移植後勤團隊開始聯系飛機前往武漢,所有人開始“與時間賽跑”。從上海到武漢跨越800余公裏,肺移植獲取團隊一到當地醫院就開始氣道管理等工作,工作一結束又飛回上海,直奔醫院開始新一輪肺移植手術,直到深夜,手術順利結束。

  就這樣,通過ECMO維持15天後的“無肺人”老李等來了他的福音:7月15日淩晨1時,老李的右單側肺移植手術順利完成,他在上海市肺科醫院重獲新生。此後ECMO撤下,他的生命體征平穩。

  “曾經,人們認爲肺移植是沒有辦法的辦法,手術風險大,存活率也不高。但如今,隨著社會的發展和器官捐獻工作的深入,肺移植早已經不令人望而生畏。”陳昶說,近五年,肺科醫院的肺移植工作正如火如荼地開展,手術成功率及術後生存率均居國內前列。

  供肺珍貴,“生命快遞”風雨無阻

  在中國幾大肺移植中心裏,技術均已趨向成熟,肺移植數量難有較大的突破一大原因還在于肺來源的短缺問題。

  目前,肺移植適用于慢性阻塞性肺疾病、特發性肺纖維化、肺囊性纖維化、ɑ-1抗胰蛋白酶缺乏、特發性肺動脈高壓、結節病、肺淋巴管平滑肌瘤等疾病的治療。簡言之,肺移植的需求量很大,但是供肺有限。與國際先進經驗接軌,我國采取統一的人體器官分配系統。據估計,平均50個病人在等一個肺,而這其中,二三十個病人會在等待中死去。

  醫生們說,匹配看“緣分”、看“運氣”,“B型血的病人可能半年都沒等到一個肺,A型血的新病人兩個禮拜就做完了肺移植”。

  就在今年,上海市肺科醫院肺移植團隊接到通知說蘇州有供體,醫生們趕緊出發去蘇州接供肺。等待手術的是一名64歲的上海人,由于嚴重的肺纖維化,他的生活已無法自理,需要長期吸氧。這個肺,他等了一個月,如果這次沒等到,他可能再也等不起了——就在手術前,他就爲了吃一口飯,需要休息一分鍾;人們習以爲常的刷牙、漱口,他都無法完整完成,隨著肺纖維化的進程,老人已經瀕臨死亡。而就在肺移植手術後,老人一下子恢複了,“這口呼吸,太好了。”

  “正常人難以體會每一口呼吸的珍貴,憋氣的窒息感是會令人絕望的。”陳昶說,肺移植的手術效果是立竿見影的。在肺科醫院,最長的肺移植患者已隨訪13年,現在60多歲,此前是一個嚴重的慢阻肺患者。

  不過,不是所有人都能等到這個手術。此前還有一位肺纖維化的病人,已經進入了急性加重期,手術團隊接到通知說廣州有供體,趕緊聯系家屬,結果家屬回複:病人中午“走了”。

  就是半天,這個病人沒有等到。半天,就是生死之別!也因此,肺科醫院的肺移植團隊裏還有一個供體肺源轉送小組,負責去全國各地取肺源。因爲他們太清楚供肺産生的珍貴性,所以一旦接到通知說有供肺産生,這個“器官快遞”團隊總是風雨無阻外出取肺。

  供體短缺是全世界的難題。也因爲如此,關注“邊緣供肺”成爲陳昶團隊在臨床工作之外的科研焦點。所謂“邊緣供肺”,通俗地說是“質量可能差一口氣的供肺”。能否“挽救”這些供肺,讓它們也能成爲一個“完美供肺”,這個科學問題正吸引國內外一群肺移植科研人員的目光。“修複供肺,讓其在模擬人體狀態下調養到適合移植的最佳狀態,再種到體內。”陳昶與記者形象地說起該團隊正在攻關的修複供肺新技術。如果可行,這對廣大等待肺移植手術的患者就是重生的新希望。

  哪些人可以肺移植

  患有良性終末期肺部疾病的病人,包括:肺氣腫、慢性哮喘、支氣管炎、彌漫性支氣管擴張、各種原因引起的肺纖維化、肺間質病變、各種職業性肺病(矽肺等)、原發性或繼發性的肺動脈高壓、結節病、系統性自身免疫疾病(硬皮病等)引起肺部損害。

  但是,並非所有病人都可以做肺移植。哪些病人可以做肺移植?

  ——有各種症狀、不可逆轉、進行性加重、其他治療手段無效的各種終末期肺部疾病;

  ——五年內無惡性腫瘤、無心肝腎等重要髒器疾病(細支氣管肺泡細胞癌和皮膚基底細胞癌除外,同期肺腎、肺肝移植除外)

  ——正常生活明顯受限,或氧氣依賴,但可步行;

  ——精神狀態正常,能配合治療;

  ——營養狀況能耐受手術,有康複潛力;

  ——通常來說,單肺移植年齡<65歲,雙肺移植<60歲。

  關于肺移植,還需要知道這些

  影響肺移植成敗有哪些因素?

  供體短缺。目前在美國等待供體時間大約在18-24月左右,大約有16%的患者在等待供體中病情加重死亡。

  缺血再灌注損傷。臨床上約15%的肺移植受體發生嚴重缺血再灌注損傷。

  急性排斥。

  感染。在移植後的早期細菌感染是最常見的,並且也是這期間病人死亡的主要原因。

  細支氣管阻塞綜合征(BOS)。這是成人肺移植的主要死亡原因。

  單肺移植還是雙肺移植好?

  需要肺移植的病人其兩側肺的功能通常都不好,單肺移植是指將其中的一側肺切除後,換上新的肺,一般選擇肺功能相對較差的一側。

  但是對于感染性的終末期肺部疾病,單肺移植後的全身免疫抑制,將導致另一側自體肺的感染播散,而這往往是致命性的。因此,必須接受雙肺移植,就是將兩側感染的肺全部切除換上新肺。

  即使是非感染性的疾病,在有些情況下也應該接受雙肺移植,因爲這樣手術更爲安全,手術後處理相對簡單,效果也更好。

  雖然雙肺移植的技術更複雜,但隨著技術的發展,目前與單肺移植相比,其手術成功率和費用無明顯區別,而其遠期肺功能的改善和長期生存率均優于單肺移植。【編輯:田博群】


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